С помощью узи аппараты чистка лица в сша Shell Histogramm можно рассчитать медиану эхогенности зоны интереса, а также если трехмерное сканирование было выполнено в аппарате узи портативный м75 энергетического допплера ЭДиндексы васкуляризации, потока и перфузии. Сонограмма очагов метастаза печени в продам lpg аппараты киев энергетической допплерографии. Применение ультразвука в медицине. Рекомендованные варианты выбора режима фракционирования Показатель 1 имплантация 2 имплантации 3 имплантации 2 фракции 12,0 Гр 12,0 Гр 3 фракции 10,5 Гр 10,5 Аппарате lpg keymodules 4 фракции 8,5 Аппарат узи портативный м75 6 фракции 6,0 Гр 6,0 Гр Решением экспертного совещания предпочтительными режимами фракционирования дозы при выполнении ВМБТ в режиме монотерапии РПЖ являются: 2 фракции 2 имплантации согласие на проведение лазерной эпиляции диодным лазером в сша 10 Гр Гр каждая; 3 фракции 3 имплантации по ,5 Гр каждая. Обогреватель излучающий передвижной Ceramotherm. Нормативно-правовые возможности проведения метафилактики мочекаменной болезни в Российской Федерации Бессимптомная бактериурия у беременных: всегда ли оправдана антибиотикотерапия?
- Контроллер co2 лазера
- Лазерная эпиляция в москве рейтинг клиники
- Лазерная эпиляция александритовым лазером рядом со мной lyrics
Spiromaster PC 10
Представленная публикация преследовала решение следующей актуальной задачи — создание клинических рекомендаций лечения больных раком предстательной железы РПЖ источниками высокой мощности дозы, регламентирующих алгоритм диагностики, режимы фракционирования, показания и противопоказания к проведению данного метода лечения. Для осуществления поставленной задачи объединением брахитерапевтов России сформирована группа экспертов и практикующих врачей для создания клинических рекомендаций брахитерапии РПЖ с помощью источников высокой мощности дозы. В рамках «Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Брахитерапия в лечении злокачественных образований различных локализаций» », прошедшей 17 — 18 ноября года в Москве, было проведено совещание экспертов, посвященное интерстициальной лучевой терапии РПЖ, в ходе которого были обсуждены ключевые вопросы и актуальные проблемы исполнения данной методики лечения.
По результатам совещания был составлен предварительный документ, который в режиме online был дополнен и расширен. После внесения исправлений каждая версия подвергалась совместному ревьюированию. Окончательный текст рекомендаций был скомпилирован и отредактирован. В результате этой деятельности было выработано соглашение о показаниях и противопоказаниях, стандартных процедурах исполнения методики лечения, допустимые дозы и способы фракционирования, а также методы профилактики осложнений.
Данный материал является продолжением начатой работы по созданию клинических рекомендаций по проведению брахитерапии злокачественных новообразований различной локализации в виде публикации результатов совещания экспертной группы специалистов, имеющих собственный опыт применения данных методик в своей рутинной практике. Наибольшее распространение получила брахитерапия источниками низкой мощности дозы, так называемая, низкодозная низко-мощностная брахитерапия НМБТ , которая заключается в одномоментной перманентной имплантации в предстательную железу ПЖ источников, содержащих изотопы I или Pd, с низкой энергией излучения от 27 до 34 кЭВ и периодом полураспада от 9,7 Pd до 59,4 I суток, соответственно [1].
Также имеется ограниченный опыт применения имплантируемых источников Cs [2]. Важное достоинство НМБТ заключаются в отсутствии необходимости в дополнительной защите и специальном оборудовании, что позволяет использовать данный метод лечения в большинстве крупных урологических и онкологических отделений, и это способствовало широкому распространению методики. Кроме того, на сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт проведения НМБТ, в деталях разработана техника выполнения процедуры, а многочисленные исследования подтверждают ее высокую эффективность.
Вместе с тем, лучевая терапия РПЖ с помощью имплантируемых источников I и Pd не лишена некоторых ощутимых недостатков. Так, многие авторы указывают на существование ряда факторов, негативно влияющих на точность подведения запланированной дозы облучения [3,4]. Во-первых, различия реального и запланированного расположения источников излучения и их миграция могут влиять на распределение дозы. Во-вторых, причиной существенной вариабельности в окончательном распределении суммарной дозы облучения при НМБТ является изменение объема ПЖ после имплантации источников, что объясняется выраженным отеком. Наконец, существенным фактором, затрудняющим расчет суммарной дозы, поглощенной окружающими органами, в первую очередь, прямой кишкой и мочевым пузырем, является постоянные изменения взаимной топографии ПЖ, прямой кишки и мочевого пузыря, в силу их относительной подвижности, что становится значимым фактором с учетом длительного времени облучения.
Без преувеличения можно утверждать, что брахитерапия источниками высокой мощности дозы высокомощностная, высокодозная брахитерапия ВМБТ является результатом эволюции НМБТ и характеризует новый этап внутритканевой терапии злокачественных новообразований. С одной стороны, оба метода объединяет общая терапевтическая идеология, основанная на облучении злокачественных новообразований с помощью источников излучения введенных непосредственно в опухоль, что позволяет достигать эффективного воздействия на патологический очаг при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей.
С другой стороны, ВМБТ представляет собой совершенно иное технологическое решение и поэтому имеет значимые отличия клинического использования [3,]. Наличие алгоритма проспективного планирования при выполнении ВМБТ и высокая плотность «активных позиций источника» в 2 раза и более, чем при НМБТ , а также возможность моделирования времени облучения в каждой отдельной активной позиции с помощью алгоритма «обратного планирования», все вместе создают возможности для формирования дозного распределения любой конфигурации, в том числе, для асимметричного облучения мишени или подведения дополнительной дозы облучения «boost» на участки клинически значимого поражения.
Перечисленные выше технологические особенности выполнения ВМБТ обеспечивают возможность эффективного лечения больных, в том числе с большим см3 и более объемом ПЖ без проведения неоадъювантной андрогенной депривации. Использование онлайн-планирования до и после введения игл-интрастатов, короткое время облучения, обеспечивающее стабильность положения и объема ПЖ на протяжении всего времени подведения дозы, позволяют надежно прогнозировать распределение дозы и создавать высокий градиент между радиационной нагрузкой на мишень и окружающие ткани. Это создает благоприятные условия для лучевой терапии с программируемым снижением дозы на критические органы, например, формирование низкодозного «туннеля для уретры».
В то же время окончательного консенсуса по этому вопросу не достигнуто и он разнится от экстремально низкого — 0,4 [10] до парадоксально высокого — 7,5 [11]. Несмотря на совершенствование оперативной техники РПЭ остается сложным и достаточно травматичным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга. Стандартом лучевой терапии РПЖ является 3D конформное дистанционное облучение, в качестве альтернативных режимов рассматриваются модулированное по интенсивности облучение, стереотаксическая лучевая терапия и брахитерапия с использованием источников как низкой, так и высокой мощностью дозы [].
Брахитерапия с успехом реализует задачу высоких, тумороцидных доз Гр в область ПЖ при значительном снижении лучевой нагрузки на окружающие ткани []. При этом, принципиальным достоинством брахитерапии, по сравнению с РПЭ, является достаточно высокие показатели эффективности при достоверно низком риске серьезных осложнений лечения [6,7,24]. Оценивая клинические результаты ВМБТ, необходимо помнить, что данная методика в качестве самостоятельной имеет относительно небольшой срок применения, так как на протяжении практически 35 лет с момента внедрения в клиническую практику, она использовалась в качестве бустерного облучения в режиме сочетанной лучевой терапии [20,25].
По этой причине число публикаций, посвященных вопросу лечения больных методом ВМБТ, относительно невелико - всего около за 35 лет в среднем 20 в год. В то же время, по данным исследования RTOG , ВМБТ в монорежиме, как метод радикального лечения больных РПЖ, имеет уровень эффективности, сопоставимый или превышающий уровень эффективности дистанционной лучевой терапии [26]. В систематическом обзоре, посвященном вопросам эффективности и безопасности ВМБТ у больных РПЖ и представленном в Кокрановской библиотеке, авторами из Испании был отмечен заметный дефицит доказательного материала, в основном представленного неконтролируемыми исследованиями.
Основной клинический материал представлен 7 исследованиями, посвященными оценке результатов лечения больных РПЖ с помощью ВМБТ в режиме монотерапии. Срок наблюдения за пациентами в данных исследованиях составляет от 2,7 до 8 лет табл. Предварительная оценка качества мочеиспускания и качества сексуальной функции имеет важное значение не только для определения показаний и противопоказаний к лучевому лечению, но и для дальнейшего наблюдения с целью своевременной диагностики и коррекции ранних и поздних осложнений, и включает в себя:.
По показаниям могут быть проведены дополнительные методы диагностики комплексное уродинамическое исследование, интракавернозный тест и др. Выбор ВМБТ в качестве радикального метода лечения пациентов с локализованными и местно-распространенными формами РПЖ основывается на прогнозе у больных с различной распространенностью и злокачественностью опухоли. Кроме того, некоторые авторы дополнительно выделяют подгруппы очень низкого и очень высокого риска. Определение в группу низкого риска прогрессирования требует обязательного наличия всех трех показателей в определенных для этой группы рангах, для высокого риска — достаточно наличия хотя бы одного из них.
Группа промежуточного риска определяется при несоответствии группам низкого или высокого риска прогрессирования заболевания. Таблица 3. Принимая во внимание накопленный клинический опыт, в первую очередь, результаты ВМБТ в режиме монотерапии у больных РПЖ из группы низкого, промежуточного и некоторых пациентов из группы высокого риска, продемонстрированные в исследованиях ряда зарубежных специалистов, можно говорить о высокой эффективности ВМБТ в режиме монотерапии у широкой категории больных РПЖ. На сегодняшний день не имеется достаточных доказательств эффективности ВМБТ в режиме монотерапии у пациентов T3aN0M0, поэтому этот вариант лучевой терапии может выполняться только в экспертных центрах в рамках проспективных исследований.
Для сочетанной терапии единственным ограничением является наличие отдаленных метастазов опухоли. Все противопоказания можно разделить на общие и специальные урологические. Абсолютные общие противопоказания к проведению ВМБТ:. К относительным противопоказаниям относятся случаи олиго-метастатического РПЖ не более двух очагов , в этой ситуации ВМБТ рассматривается как элемент комбинированного, комплексного или сочетанного лечения. Также к относительным противопоказаниям относится высокий риск кровотечения коагулопатии или прием антикоагулянтов по жизненным показаниям. Урологическими относительными противопоказаниями для проведения брахитерапии являются серьезные нарушения мочеиспускания:. Необходимо отметить, что большой объем ПЖ, имеющий значение при проведении низкодозной брахитерапии, практически не ограничивает возможность осуществления лечения в режиме ВМБТ.
Однако при планировании и проведении ВМБТ у пациентов с объемом ПЖ более 60 см3 следует убедиться в технической возможности выполнения процедуры отсутствие интерференции с лонной костью. Наличие относительных противопоказаний требует понимания, что имеет место высокий риск осложнений, но этот риск может быть нивелирован другими обстоятельствами или смягчен дополнительными мерами. Такие противопоказания не являются препятствием для проведения ВМБТ, но требуют разъяснения пациенту всех рисков и преимуществ предстоящего лечения, в том числе вариантов, альтернативных ВМБТ.
Проведение ВМБТ предъявляет высокие требования к соблюдению норм радиационной безопасности и возможно только в условиях специализированных онкологических центров, имеющих в своем составе отделения для радиотерапии с операционными, планирование и оснащение которых жестко регламентировано рядом нормативных документов. Оснащение операционной должно включать:. Следует отметить, что в обоих случаях этап введения игл-интрастатов осуществляется в режиме реального времени под контролем ТРУЗИ. Принимая во внимание то, что проведение компьютерной томографии для планирования требует перемещения пациента и, как правило, сопряжено с повышенным риском смещения катетеров, а также, учитывая появившиеся возможности фьюжирования МРТ изображений и ТРУЗИ при планировании ВМБТ, последний метод находит все более широкое применение в рутинной клинической практике.
Доставка источника облучения к тканям ПЖ осуществляется при помощи специальных полых игл-интрастатов. Точная навигация игл достигается за счет использования брахитерапевтической решетки шаблон, англ. Создание индивидуального плана облучения, как правило, основывается на использовании трансректального трехмерного 3D ультразвукового изображения в режиме реального времени. Как уже указывалось выше, в качестве альтернативных или дополнительных источников визуальной информации могут быть использованы РКТ и МРТ. Однако применение современных ультразвуковых аппаратов экспертного класса предоставляет изображение исключительно высокого качества и технически значительно упрощает процедуру ВМБТ при полном исключении дополнительной лучевой нагрузки на пациента и персонал.
ТРУЗ датчик с возможностью поперечного и продольного автоматического сканирования закрепляется на специализированном пошаговом фиксирующем устройстве степпере , который позволяет жестко фиксировать его и в любой момент времени определять координаты и направление пучка сканирования и топографию получаемых ультразвуковых срезов по отношению, к так называемой, нулевой точке, задающей систему координат. Система кронштейнов степпера дает возможность перемещать зафиксированный датчик в трех плоскостях и смещать под разными углами относительно продольной оси рис. Трансректальный ультразвуковой датчик, закрепленный на специальном фиксирующем устройстве «степпере».
Важным компонентом брахитерапевтического комплекса является брахитерапевтический аппарат с наличием не менее 20 каналов, обеспечивающий подачу и движение источника излучения в иглах-интрастатах в точном соответствии с лечебным планом рис. Аппараты для внутритканевой брахитерапии источниками с высокой мощностью дозы. Аппарат для ВМБТ предназначен для хранения и подачи источников Ir или 60Со в установленные в ПЖ полые иглы-интрастаты, соединенные с аппаратом с помощью гибких транспортировочных шлангов рис. Иглы-интрастаты соединены гибкими транспортировочными шлангами с аппаратом, содержащим источник Ir. Описанная технология носит название «afterloading», то есть облучение с помощью автоматической загрузки и выгрузки источника излучения в облучающие интрастаты.
Впервые этот метод облучения был предложен в году N. Henschke и, по сути, создал основу для принципиально нового подхода к проведению внутритканевой лучевой терапии. К наиболее значимым преимуществам метода afterloading относятся:. При использовании современных аппаратов для ВМБТ процесс облучения осуществляется при пошаговом длина шага 2, мм последовательном перемещении источников излучения Ir или 60Со по введенным иглам-интрастатам. Траектория движения источников и время их остановки в активных позициях программируются при расчете окончательного дозиметрического плана, что, как уже отмечалось выше, обеспечивает высокую точность подведения дозы при облучении «мишени» любой геометрической формы.
Подготовка пациентов к выполнению ВМБТ предусматривает выполнение следующих стандартных мероприятий:. Брахитерапия выполняется под спинномозговой анестезией по стандартной методике. Возможно осуществление процедуры под общим наркозом. После выполнения анестезии пациент укладывается на операционный стол в литотомическую позицию. Осуществляется катетеризация мочевого пузыря с помощью уретрального двухходового баллонного катетера. Заполнение баллона катетера осуществляется при помощи вспененного уретрального анестезирующего геля, что позволяет более четко визуализировать базальные отделы железы и топографию простатического отдела уретры.
Выполняется сгибание и максимальное разведение нижних конечностей. Этому этапу необходимо уделять особое внимание, так как при неправильной укладке пациента введение игл-интрастатов в периферические отделы ПЖ может быть затруднено из-за препятствия, создаваемого ветвями лобковых костей. В прямую кишку вводится трансректальный ультразвуковой датчик. Область операции промежность, мошонку и заднюю поверхность бедер обрабатывают раствором антисептика и обкладывания стерильным материалом.
Решетка-шаблон устанавливается и фиксируется на степпере. При этом необходимо достигнуть тесного прилегания решетки к промежности, что обеспечивает точность и воспроизводимость получаемой топографо-анатомической информации. Введение игл в ПЖ может сопровождаться значительным смещением органа, следовательно, и существенным изменением его первоначальной топографии.
С целью снижения смещения ПЖ в ходе имплантации перед ее началом устанавливаются фиксирующие иглы рис. Фиксирующая игла а , две иглы введены в ткань предстательной железы через брахитерапевтическую решетку б. Изображение, полученное при трансректальном сканировании, передается на планирующую систему рис. Принципиальная особенность системы планирования ВМБТ заключается в том, что после получения информации с УЗИ-аппарата и механизма перемещения УЗ детектора, с помощью специального треккера установленного на степпере, позволяющего передавать координаты датчика в программное обеспечение системы планирования, выполняется восстановление трехмерных УЗ-изображений ПЖ и окружающих ее нормальных тканей.
CTV включает в себя ПЖ, ограниченную капсулой. Увеличение CTV на мм может быть продиктовано клинической ситуацией или особенностями используемой методики ВМБТ, в некоторых случаях в объем включается проксимальная треть семенных пузырьков, в особенности у пациентов из группы промежуточного и высокого риска. Последнее не приводит к заметному увеличению лучевой нагрузки на мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. Кроме того, в этом случае возможна попытка включения в CTV всего объема семенных пузырьков. После завершения сканирования выполняется оконтуривание CTV ПЖ и семенных пузырьков с учетом запланированных отступов и формирование контуров органов риска: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, сосудисто-нервных сплетений.
В некоторых случаях целесообразно выделение в качестве отдельного органа риска треугольника мочевого пузыря.
Переносной спироанализатор с цветным сенсорным экраном CHESTGRAPH HI-105
В статье приведены данные о современных ультразвуковых технологиях, применяемых в медицине. Описаны возможности и показания к их применению. This article lists information about modern ultrasound technology applied in medicine. Describe the features and indications for their use. For accuracy, specificity and sensitivity of ultrasound studies are not inferior to computed tomography CT or MRI. Казань, ул. Чехова, д.
Спироанализатор CHESTGRAPH HI-101
Представленная публикация преследовала решение следующей актуальной задачи — создание клинических рекомендаций лечения больных раком предстательной железы РПЖ источниками высокой мощности дозы, регламентирующих алгоритм диагностики, режимы фракционирования, показания и противопоказания к проведению данного метода лечения. Для осуществления поставленной задачи объединением брахитерапевтов России сформирована группа экспертов и практикующих врачей для создания клинических рекомендаций брахитерапии РПЖ с помощью источников высокой мощности дозы. В рамках «Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Брахитерапия в лечении злокачественных образований различных локализаций» », прошедшей 17 — 18 ноября года в Москве, было проведено совещание экспертов, посвященное интерстициальной лучевой терапии РПЖ, в ходе которого были обсуждены ключевые вопросы и актуальные проблемы исполнения данной методики лечения. По результатам совещания был составлен предварительный документ, который в режиме online был дополнен и расширен. После внесения исправлений каждая версия подвергалась совместному ревьюированию.
Написать комментарий